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    1. 欄目列表



      發布時間:2008-07-25 09:17:02 點擊數: 更新時間:2008-07-25
      了解心臟病


        一.先心病
        A.先天性心臟病應及早就醫和根治
        先天性心臟病(以下簡稱先心病)是在胎兒時心臟發育異常所形成的畸形,占出生人口的百分之一,其中一部分須要外科治療。如發現嬰兒口唇、鼻尖、耳垂、手指(腳趾)等部位出現紫紺,最初常于哭鬧時出現,嚴重時可出現全身發紺,青紫,呼吸困難以及心臟雜音,或氣短、喜出長氣、容易感冒,并且易誘發肺炎,等,應及早前往專科門診檢查以及詢問治療方法。
        先心病早治和根治是必須的,原因是:
        (1)早期死亡率高。大部復雜先心病,多于生后頭幾個月因缺氧及代謝性酸中毒而死亡,或死于心衰及反復肺部感染。
        (2)肺血管和心臟繼發性病變,后果嚴重。早期手術其心臟病變不重,這樣不僅減少手術難度,而且術后心臟功能恢復良好。
        (3)心內科診斷技術、外科手術技術日益完善。有能力在嬰幼兒甚至新生兒進行矯正手術。
        B.先天性心臟病手術治療時機
      先心病外科治療不僅有一定的適應癥,還要注意掌握手術時機,近來主張在學齡前(3—6歲)手術,這樣可不影響兒童學習,對患兒的心理和生理的成長帶來的影響也較小。如因病變嚴重,不允許等待,可提前手術,但死亡率較高。
      如果錯過了最佳手術時期,患兒可能遺留不同程度的其它器官損害,尤其是肺動脈血管的損害,如肺動脈高壓,嚴重的可能喪失手術機會。若在2歲以內,一些患兒可先作姑息性手術,待以后再作矯治手術。年齡過大,特別是30歲以上患者,因長期心臟負荷過重,較易造成器官不可逆的損害,此時手術危險性相應增大,術后多不能完全恢復正常。
      先心病成年期矯治因并發癥較多,身體康復慢,死亡率高,不如在兒童期矯治有利。手術時機由專科醫生決定。
        C.心臟手術前應做哪些檢查
        心臟術前要進行系統的檢查,以明確診斷、選擇手術適應證、判斷手術效果。通常有以下幾種:
        (1)普通X線檢查。X線檢查可顯示心臟及各房室、大血管的大小、形態、位置的變化及心臟、肺血的多少,為診斷提供重要征象的線索。
        (2)心電圖檢查。不同類型的心臟病,心電圖有不同的變化。在診斷上有著重要的輔助意義。
        (3)超聲心動圖檢查。探測心臟各腔厚度及其活動情況和大血管的大小及相互聯系,有助于臨床診斷療效分析。
        (4)多普勒超聲診斷技術。是最新的多普勒超聲診斷技術。臨床主要用于診斷瓣膜關閉不全、心內分流、心臟功能和研究生理及病理狀態下的血液動力學。
        (5)心血管造影檢查。心血管造影是一種有創的診斷學技術。造影的目的是提供確切的形態學診斷,為外科手術治療提供解剖和循環功能的診斷,有利于手術。
        (6)心導管檢查。心導管檢查是將一根塑料導管,由周圍血管送到心臟和大血管的指定部分,分析各項參數而進行診斷的一種重要的檢查方法。是診斷復雜畸形常用的方法。
        (7)其它:血生化檢查等。
        上面介紹的檢查技術不是每個心臟病人都要做的,通常要根據臨床需要由醫生確定檢查項目。病人應積極配合,以便及早明確診斷及時進行手術治療。
        D.心臟手術前應做哪些準備
        心臟手術不僅技術復雜,危險性也很大,術前做好充分的準備對提高手術成功率,減少手術并發癥,促進病人早日康復有至關重要的作用。心臟手術病人應配合醫生和護士做好各項準備工作。
        (1)心理準備:學齡前病童,主要是怕痛;學齡兒童或成年人,是盼望手術心切,但又怕手術發生意外而產生恐懼,焦慮,表現為情緒緊張,坐臥不安。術前不良心理反映對手術預后有直接影響,因此,術前應與醫護人員交流,學會配合治療的方法。家屬在術前給病人以支持和鼓勵是十分必要的,使病人能在最佳的身心狀態下接受手術。
        (2)術前一般準備:術前1日,醫生會與家屬進行交談,說明術前診斷,手術方案,治療方法,術中易出現的問題及預后情況,并解答您們提出的問題,爭求您們對手術的意見,如同意手術,家屬要在手術單上簽字,并留下姓名及詳細地址和電話號碼以便聯系。
        術前會由術者、體外循環灌注師及麻醉醫生等一起,研究手術方案、操作步驟、術中可能發生的問題及搶救措施、術后監護要點等。術中和術后可能的意外有:麻醉意外、出血、心肺復蘇困難、心律失常、機器故障、栓塞、傳導束損傷、心功能障礙、呼吸衰竭、術后感染等,醫護人員會盡全力加強防護,避免手術意外,提高手術成功率。
        (3)物品準備:手術前1日,家屬應協助好生活用品如:面盆1個、毛巾1條、便盆1個、手紙等,手紙一般需要裁成小方塊型為咯痰時用;另還須備大包手紙做基礎護理用;嬰幼兒要準備奶粉、奶瓶。以上物品準備好后,術日送入監護病房。貴重物品,如首飾、手表、現金等由家屬保管。
        (4)患者術前常規準備:
        A.測體重:為術中、術后用藥和呼吸機潮氣量的調節提供依據。
        B.備  皮:目的是預防切口感染。術前1日按常規為病人剃毛、清潔皮膚。長期不能洗澡的病人,術前要擦身,但要注意保暖,防止感冒。
        C.過敏試驗及注射抗生素:為預防感染,術后常規要用抗生素。注射抗生素和使用麻醉藥前都要做過敏試驗,過敏試驗陽性者,要考慮改用其他藥物。
        D.抽  血:心臟手術多數要給病人輸血,輸血前要抽血做交叉配血試驗。
      E灌  腸:為減輕術后腹脹,有時術前會清潔灌腸,術前12小時要禁食水。如是被安排在第二臺手術者,可于術晨飲牛奶一份(八成飽)。
      F服用鎮靜藥:術前要有充足的睡眠,病人因緊張,恐懼不能入睡者,可要求服用鎮靜安眠藥以保證次日手術順利進行。
        (5)術前訓練:病人術后須臥床,上呼吸機的病人不能說話,為滿足病人的需要,減少術后并發癥,促進康復,術前要對病人進行訓練。
        A.深呼吸訓練:心臟手術后一般采用腹式呼吸,病人將兩手分別放于季肋部、上腹部、肩、臂及腹部放松,使胸廓下陷,用口逐漸深呼氣,每天3次,每次做5~6遍。
        B.咯 痰訓 練:有效咯痰可預防呼吸道并發癥。尤其是對肺炎、肺不張有預防作用。可在深呼吸后,利用腹肌動作用力咳嗽,將痰排出。術后每小時要協助病人咳嗽數次。
        C .練習床上大小便:病人術后拔除導尿管后仍不能下床者,要在床上進行排尿。因此,術前1周應開始練習在床上排尿。成年病人床上排尿比較困難,病人可用手掌輕壓腹部,增加腹壓,以利排尿。
      D戒  煙:吸煙對心臟手術后呼吸功能的恢復影響甚大,病人術前1月就應練習戒煙,通過轉移注意力,消除煙具等手段立即戒掉吸煙習慣,術后恢復期也應繼續戒煙。

        E.心臟手術病人轉出監護室后家屬注意事項
        減少探視和陪護人員,以免影響患者休息,且此時患者抵抗力弱,易被傳播疾病,加重病情。
        避免局部組織長期受壓,要定時翻身,骨隆突出部位給予按摩以促進血液循環,應做到勤翻身、勤按摩、每天擦洗全身,防止褥瘡發生。
        協助患者翻身,拍背咳痰,必要時行氣管內吸痰,防止肺炎及肺不張的發生。
        嚴格控制液體出入量,轉至病房的患者均有靜脈輸液,請不要隨意調整液滴速,若有不適及時通知護士,對一些病情特殊需記出入量的患者,請準確記錄每次尿量和每次進食量,醫生方可根據患者的尿量及時調整藥物及補充入量,以控制總量平衡。
         
        F.心臟術后病人出院后注意事項
      病人出院后只是外科治療的結束,并不意味機體完全康復,因此,出院后應注意以下問題:
        (1)生活要有規律;先心病病人出院后身體比較虛弱,要注意休息,不要過多看電視、玩耍和工作,要保證足夠的睡眠,要保持適宜的溫度和濕度,家人及外人不要在病人居住的臥室吸煙。若無條件洗澡,可用溫水擦洗,保持皮膚清潔。出院3個月內,不宜到公共場所活動,防止感染疾病。對于較重患者,家庭最好能備氧氣袋、瓶,必要時使用。
        (2)注意飲食衛生:病人出院后要注意補充營養,一般沒什么特殊禁忌,但應食用有營養、易消化的食品,如瘦肉、魚、雞蛋、水果和時令蔬菜等。一般病人不必限制鹽量,復雜畸形,心功能低下,術后持續有充血心力衰竭者要嚴格控制鹽的攝入,成人每天控制在4~8克,小兒2~4克,并給予易消化的軟食,如混飩、面條、稀飯等。
      病人宜少食多餐,食量不可過飽,更不能暴食,以免加重心臟負擔。飲食要新鮮、衛生,以防腹瀉加重病情。小兒要控制零食、飲料,不要食用不清潔、過期或含色素及添加劑較多的零食。
        (3)注意適當的活動:對于手術順利,畸形矯正滿意,術后恢復較快的病人,出院后一般不限制活動,心功能在I、II級者,可根據情況適當做些日常生活中力所能及的體力活動,活動量以不引起疲勞為度,開始以散步等溫和運動為主。活動范圍應先室內后室外。
      大多數病人出院后如無病情變化,3個月后就可上學或上班,由輕工作逐漸過渡正常工作。如感到勞累或心慌氣短應停止工作,繼續休息。術前病人心功能在III級以上,心臟重度擴大,重癥肺高壓病人,心臟恢復正常或基本正常較長的時間,出院后不要急于活動,要注意休息,保持體力,隨病情適當活動量,但不要感到疲勞,以免加重心臟負擔。
        (4)出院后用藥:簡單的先天性心臟病人,術后恢復較好,心功能正常,一般不需要使用強心、利尿劑,復雜畸形及重度肺高壓或心功能較差的病人要根據畸形矯正情況,在醫生指導下使用強心(地高辛)、利尿藥或血管擴張藥用3—6月,病人應按照醫生的囑咐用藥,不可隨意亂服,以免發生危險。
        (5)保持樂觀情緒。定期到醫院檢查,起初每月復診,后每3月復診直至每年復診。如有胸悶、下肢浮腫加重,需隨時來院復診。避免感冒咳嗽,以免加重心臟負擔。風濕病心臟病的病人術后要防止咽部或扁桃體發炎,以免風濕病重新活動,降低手術效果。
        (6)某些常見問題:切口多在術后7—8天愈合,術后14天即可洗淋浴,避免受涼、搓擦傷口,浴后用消毒藥水清潔傷口;若發現切口滲液、紅腫需至醫院就診。而胸骨愈合需3月左右,要注意正確體姿,避免“雞胸”發生。胸骨固定鋼絲可不取出,但不能進行核磁檢查,若有不適或心理因素,可于術后一年,在局麻下取出固定鋼絲。先心病患兒術后多可以按國家計劃免疫種植疫苗,具體情況請遵醫囑。學生半年內可免去體育課和勞動課;在考取大學時,可請醫生開具證明,證明手術完成。
        G.如何判斷您的心臟功能 
        心功能是指心臟通過舒縮活動為機體提供滿意血液循環以維持生命的能力,通常分為四級。
        1級:偶有心慌氣短癥狀,能從事體力活動。
        2級:能從事輕度體力活動和正常工作,但勞累后易心慌氣短。
        3級:不能從事體力活動,生活尚可自理,但稍有活動即心慌氣短。
        4級:處于嚴重心衰狀態,不能正常生活,只能臥床休息。
        前2級者可休息、少量服用強心、利尿藥后改善;后2級患者要去醫院就診,嚴格綜合治療。

        H.心力衰竭注意事項
        心力衰竭是指心臟不能泵出充分的血以滿足身體的需要而引起的癥狀和體征。分左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭癥狀有呼吸困難、咳嗽、咯血、乏力、倦怠等;右心衰竭則表現為納差、尿少、肝區脹痛、浮腫;左右心都受累的為全心衰竭,兼有兩者癥狀。
        心力衰竭常因感染、體力負荷增加、食入的食鹽過多、心律失常、妊娠、未按醫囑服藥而加劇。
        注意事項:
        1. 輕度心力衰竭病人,限制體力活動。較重心力衰竭病人以臥床休息為主;心功能改善后,應適當下床  活動,以免下肢血栓形成和肺部感染。
        2. 減輕胃腸道負擔,宜少量多餐,適當控制每日進食總量。宜用低鹽飲食,每日食鹽不宜超過5克(1錢);忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨。
        3. 嚴禁煙、酒,不喝濃茶或咖啡。
        4. 嚴格按醫囑服藥,不得隨便改變藥物的用法和用量,特別在服用利尿劑和地高辛時更應如此,以免發生不良后果。
        5. 感冒、腹瀉、發熱或病情變化時要及早就診。
        6. 育齡婦女要做好避孕工作。
        I.心臟手術病人出院后復查
        心臟手術病人出院時應保管好出院小結,在復查時應帶出院小結和其它醫院所做的各項檢查結果,如心電圖、X光胸片、化驗檢查等為參考。也可利用電話或信函方式與醫院聯系。
        通信內容為:目前的活動量如何(如能上幾層樓,能行走幾里路等);能從事什么樣的工作和體力活動;平時有什么癥狀或不舒服;飲食情況如何;每日尿量多少;最近是否去醫院檢查過,如有請將檢查結果隨信告知;目前還在吃什么藥,用量和服用方法如何;還有什么其他特殊不適需要醫院解答和協助。
        心臟手術后病人遇有下述情況應就醫復查。
        (1)身體任何部位的感染時。
        (2)不明原因的發熱時。
        (3)有明顯心慌氣短,并出現浮腫時。
        (4)咯泡沫血痰時。
        (5)有皮下出血,血尿等出血傾向時。
        (6)鞏膜及周身皮膚出現黃染時。
        (7)發生新的心律不齊時。
        (8)突然暈厥、偏癱或下肢疼痛、發紺、蒼白現象發生時。
      二.瓣膜病:
        A.為什么要置換人工心臟辨膜
        人的心臟有四個瓣膜,即三尖瓣、肺動脈瓣、二尖瓣及主動脈,它們起著單向活門的作用,保證血液在心臟內按一個固定的方向流動。正常的心瓣膜由于受到風濕或細菌的侵犯,造成嚴重破壞、變形、增厚和粘連,或者由于外傷或先天性原因使瓣膜狹窄和關閉不全,就會影響血液的正常運行,進而影響心臟功能,產生一系列臨床癥狀。應用外科手術的方法,將病變的瓣膜切除,替換上人造的瓣膜,就可以恢復正常的生理功能,解除或改善臨床癥狀。這種手術就叫做“瓣膜置換手術”。全世界每年都有成千上萬個病人由于接受了這種手術而獲得新生,臨床效果是肯定的,它不僅改善了心臟的功能,還能部份或全部恢復勞動能力,延長壽命。
        B.人工辨膜類型有哪些
        在我國,常見換瓣的是風濕性心臟病的瓣膜病變。
        人工瓣膜目前分兩大類:機械瓣、生物瓣。兩類人工瓣膜各有其優缺點。
        (1)機械瓣:由高級合金不銹鋼或其它材料為瓣架,裝上活動靈便的熱解碳的瓣片。它具有耐酸、耐堿、耐高溫的特點,更以耐磨為其特點。這類瓣膜在國內外有很多型號,但基本功能是相同的,實踐證明,瓣膜工作80年后才見到輕度磨痕。但它唯一不足之處是裝在體內容易產生凝血,因此需要終生抗凝治療,且一旦失靈或卡瓣,病情較危急。
        (2)生物瓣:由合金不銹鋼或高級塑料制成瓣架,其間縫制上經過復雜化學處理的生物組織膜(如牛心包、人或貍的主動脈瓣等)作為瓣膜。它柔韌,開閉靈活,近似于心臟內天然瓣膜的工作狀態。最大優點是不需要終生抗凝,只需作短期抗凝(3—6月),但它的主要缺點是耐久性不如機械瓣,平均工作壽命十年左右,一部分生物瓣經過數年的工作會出現退化,衰變或穿孔,從而需要再次換瓣。一般:老年患者(>60歲),需生育子女的婦女,有抗凝禁忌癥(胃潰瘍、出血傾向)者,無法定期進行血凝檢查者,選用生物瓣。
        采用哪種類型的人工瓣膜,須根據病情、年齡、全身情況和醫療條件由醫生確定。
        C.換辨術后早期的自我保健
        術后3個月內算作“術后早期”,這是恢復手術創傷,穩定各系統和器官平衡的重要階段。術后3個月內,病人應充分休息,有規律地安排作息時間,不宜過勞,過度興奮和參加社會活動;防止感冒,如感冒,應立即用藥治療;適當且逐步增加活動,并做到量力而行,感覺心慌氣短時立即休息,并減少活動量;在飲食上應注意增加營養,多吃些水果、補品、切忌暴飲暴食和酗酒,控制過咸食品,注意飲食衛生;根據出院時醫囑按時服用一些必要的藥品,如抗凝劑、強心利尿藥及鉀鹽等。服藥期間要留意自己的尿量變化,有無浮腫和四肢沉重感。定期檢查凝血酶原時間。
        術后3個月到醫院復查,若恢復順利,身體能夠勝任輕工作,循序漸進地增加工作量,以無心慌氣短為度,再過2-3個月。就可以恢復全日輕工作,然后逐步地試探著向正常工作過渡,切不可一時高興,猛然突增工作負荷量,造成心功能損害。
        D.抗凝治療的規律
          心臟內安裝了機械瓣以后,必須終生抗凝,否則會因瓣膜及其附近發生血液凝固,既影響瓣膜的啟閉功能,又可引起身體重要臟器的栓塞。所以,瓣膜替換手術后需服用某種抗凝藥,降低血液凝固性,不致發生栓塞。然而如抗凝藥使用不當或過量,容易引起出血傾向,有一定危險。因此術后服用抗凝藥是一個長期而又細致的任務,但只要摸清藥物用量和規律,掌握觀察方法,自然而然地變成日常生活中的一部分,也就不成為負擔了。
        (1)抗凝治療常規:機械瓣替換術后第1天開始應用抗凝藥。用藥品種及用藥方法均由醫生選擇和調整,病人只需遵照醫囑密切配合就可以了。出院時,醫生會明確指示應服的藥物和藥量。目前常用的口服抗凝藥為華法令。出院后可按醫囑服用維持量,通常華法令為2-5毫克,每日服用1次,安排固定時間服用,形成習慣就不會遺忘。
        (2)用藥量的監測與調整:出院之初應當1—2周進行一次血凝檢查,連續1個月凝血酶原時間或活動穩定在滿意范圍內,可延長復查凝血酶原時間,3—4周1次,此后不能少于1個月檢查1次。
      抗凝標準及藥物調整
      化驗指標 標準范圍 抗凝不足需增加藥量 抗凝過量需減少藥量 
      凝血酶原時間(PT) 18——24秒 小于18秒 大于24秒 
      凝血酶原活動度(PTA) 25%——35% 大于35% 小于25% 
      國際比值(INR) 1.8——2.0 小于1.5 大于2.5 
      每次調整藥物可增減維持量的1/4,5—7天后復查,酌情調整劑量。
      若有出血傾向應減1/2或暫停1天,再服半量3—5天復查。
        (3)影響抗凝效果的因素:
        A藥物  有些藥物直接或間接地影響凝血與抗凝作用,如阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、保泰松、廣譜抗生素及長效磺胺、水揚酸鈉等都有增加抗凝的作用。維生素K、苯巴比妥善、眠爾通、避孕藥及激素類藥物可以降低抗凝(促進凝血)作用,應盡量改用替代藥物,如必須使用,就要勤查凝血酶原時間和活動度來酌情調整抗凝藥量。
        B食物  一些食物中含有維生素K、如菠菜、白菜、菜花、碗豆以及豬肝等,食量過大就會降低抗凝藥物的作用,食用后,應及時檢查凝血酶原時間,活動度,以調整抗凝藥劑量。
        C疾病  肝膽疾患和心力衰竭會使內生維生素K的制造與分泌減少,從而使抗凝藥的作用增強,易致出血傾向,應根據凝血酶原時間及活動度酌情減少抗凝藥量。
        (4)抗凝不當的表現及處理:
        A抗凝不足  長時間抗凝不足,容易在人工瓣膜及其附近產生血液凝集,形成血栓。當人工瓣膜啟閉受到影響時,首先會出現心功能不全表現,心慌氣短,乏力,活動受限等。留意聽診人工瓣膜的開閉聲音會發生變化,不如以往清脆,感覺低鈍,甚至不易聽清,這時應及時到醫院就診檢查。
        B抗凝過量  由于病人的恐懼心理,多數人服藥(積累)過量,造成出血傾向。常見的有鼻衄、牙齦出血、皮下瘀血,結膜下出血、血尿、月經增多且時間延長、咯血、嘔血及便血,有的表現為下肢疼痛或麻痹、萎縮,此為肌間出血征候,嚴重時還會發生顱內出血,引起昏迷,后果嚴重。遇有上述這些情況,可先停服抗凝藥,對鼻腔,牙齦出血可直接堵塞壓迫,同時速到醫院處理,檢查凝血酶原時間和活動度,以便恰當調整抗凝藥量,如出血不止,應當注射維生素K1  2支(20mg),再經過觀察與檢查,確定治療原則。對出血引起的嚴重并發癥,應在停止抗凝藥的同時,由專科醫生處理,常能轉危為安。如抗凝期間發生外傷,應視出血情況,采用常規止血方法,不一定減少抗凝藥量,如止血不利或滲血不止時,應當減少或暫時停止用抗凝藥。
        (5)替換生物瓣或人工瓣環的抗凝:生物瓣或人工瓣環替換后早期(3—6個月內)應進行抗凝治療,凝血酶原時間延長1.5倍(18—20秒)即可。有時使用阿期匹林、潘生丁替代抗凝藥。對有栓塞史,房顫或巨大左心房的病人,術后應正規抗凝治療半年到1年。
        E.換辨病人手術、分娩時的特殊處理
        瓣膜替換術后抗凝期間,可能因外傷或其他疾病需要手術治療,或育齡婦女面臨分娩一關,也必須有一個正確的認識和處理。
        (1)抗凝與手術:作體表小手術,容易加壓止血,如拔牙后進行很好的壓迫,可以不停止抗凝。作胸腔穿刺,也不停藥,但要密切觀察有無出血征象,在進行深部的手術操作時,由于對創面不易壓迫,容易流血不止,如刮宮、胸、腹腔手術和其他一些選擇期手術,預先2—3天停抗凝藥,術后36—48小時再重新抗凝治療。遇到急診(包括外傷)手術時,可以使用維生素K,立即終止抗凝狀態,并以凝血酶原時間監視凝血情況,這些措施由醫生確定,但病人必須向醫務人員說明自己的抗凝情況。
        (2)分娩與抗凝:瓣膜替換的婦女最好避免懷孕,萬一懷孕,妊娠期間抗凝藥對胎兒有一定影響,尤其是頭3個月,有條件可以住院,在醫務人員監護下改用肝素抗凝,以后應用華法令。預產期前半個月應住進醫院,用肝素抗凝,并由醫生檢查、用藥和確定生產方式。產后3天如陰道流血不多,再酌情開始抗凝。
        (3)手術、分娩對心功能的維護:瓣膜替換后心功能理應得到改善,只偶有心慌氣短,可以從事輕體力勞動和正常工作,是能夠承受手術和妊娠、分娩的負擔的。如只能生活自理,不能從事任何體力活動,稍活動即感心慌氣短,說明心功能較差,沒有多大代償能力,應避免妊娠,如已懷孕應中止妊娠,否則損害心功能,事與愿違。
        小手術對心功能負擔不大,勿須多慮。中等以上的急診手術,或臨近分娩時,心功能代償不良,須在醫院由專科醫生嚴密監護慎重處理,爭取平安地渡過手術或分娩。此外,在進行手術或分娩時要注意選擇適當的麻醉方法力求麻醉平穩,盡量避免影響心肺功能。術中應仔細止血,術前,術中及術后均應使用抗生素,防止感染。
        F.常用強心、利尿藥應注意
        對心功能差的換瓣病人,術后使用強心利尿藥非常重要。臨床常用的利尿劑一般分兩種,即保鉀利尿劑和排鉀利尿劑,最常用的口服利尿劑是雙氫克尿塞、呋噻苯氨氨酸、安體舒通、氨苯喋啶,前兩種屬于排鉀利尿劑,服用時應根據情況口服氯化鉀合劑(如補達秀、氯化鉀緩釋片、氯化鉀口服液加兌橙汁等),飯后服用,減少對胃刺激;以免因排尿多而降低血鉀濃度,后兩種是保鉀利尿劑,效果較好,服用時可不必再用氯化鉀合劑,通常這兩種藥可混合使用。
      常用的口服強心藥是地高辛,在服用強心藥時,要注意同時服用氯化鉀合劑,因為使用強心利尿藥的病人,可隨尿量排出一部分體內的鉀離子,正常血清鉀離子濃度為3.5~4.5mEq/L,如果血鉀過低,可引起嚴重的心律失常,惡心、嘔吐、黃疸等洋地黃中毒癥狀,此外在使用洋地黃類強心藥時還要注意禁用鈣劑,以免加重洋地黃中毒。因此,在使用強心利尿劑期間,有條件者應監測電解質,防止血鉀過低造成不良后果。
        G.換辨病人手術應注意
        (1)與醫院保持密切聯系:為了能讓醫院及時了解換瓣病人術后的恢復情況,幫助病人解答一些具體問題,病人出院后應與手術醫院或當地有條件的醫院保持聯系,除術后3個月要回到手術醫院進行全面復查,鑒定心功能狀況外,還應定期與醫院保持通訊聯系。
        (2)嚴格控制感染:因為細菌一旦進入血液就容易引起心內膜炎,影響人工瓣膜的活動,或因栓子脫落造成栓塞。全身無論那一部分發生炎癥如癤腫、牙齦炎、感冒、外傷感染、肺炎、腎炎及胃腸炎等,都要及時就醫,立刻使用抗菌素,及早控制。如果感染后雖經積極治療,發熱仍長期不退,并有食欲減退、周身皮膚出現散在出血點、肝脾腫大、心臟雜音有所改變時,則更須高度警惕心內膜炎的發生,即刻住院治療。
        (3)注意心衰和心律失常的出現:當病人活動比往日受限,容易出現心慌氣短,疲勞無力,甚至不能平臥時,說明心功能減退,如見到尿量減少,下肢浮腫,雖然服用強心利尿藥仍不奏效,應立即到醫院診治。術后心律失常要區別對待,當病人感到心跳不整齊,脈膊不規律時,應及時休息并到附近醫院做心電圖檢查,查明心律失常的類型,請醫生給予對癥治療,一般來說房性期前收縮對心功能影響較小,充分休息和服用洋地黃藥物可予控制。而室性期前收縮則應積極診治,盡早控制。其他心律失常也應及時治療控制為宜。如果手術前就有房顫,術后仍未消失,術后3個月,在心功能穩定情況下,可考慮糾正房顫,采用藥物或電除顫。但這些處置都應住院由醫生監護治療,如果房顫較頑固,心功能較差或已糾顫1-2次未成功,或暫轉為竇性心律后不久又回到房顫則不要再除顫,以免發生危險,此類病人重要的是改善心功能,增強活動能力,提高生活質量,便可達到基本目的。
        (4)正確對待心臟雜音:二尖瓣置換手術后有時在心尖部位仍可聽到輕度舒張期雜音,在主動脈瓣置換手術后,主動脈瓣區仍可聽到輕度收縮期雜音,這些雜音通常是正常現象,大多由于人工瓣膜的瓣環較窄所致,對血液動力學無影響,因此不必擔憂。如果被置換的是機械瓣,有時可聽到心跳時有金屬碰撞聲,這也是正常現象,不必介意。除此之外,如果您或你的醫生還發現有基它雜音或術后早期無雜音,后來發現心臟有新的雜音產生,則應作進一步檢查或與手術醫院聯系,以便分析其性質找出原因,決定診治方針。
        (5)術后癥狀改善不滿意或出現新癥狀怎么辦:瓣膜置換手術一般能較明顯的改善癥狀,其療效是肯定的。但由于風濕性心臟瓣膜病是一個復雜病理過程,加上手術本身的創傷,因此,術后早期有時會有一些癥狀,這只要通過自己精心療養和對癥治療后,癥狀是會逐漸減輕甚至消失的。有時一些非心臟因素引起的癥狀并不是手術能夠全部消除的,這就需要分清原因,分別對待,給予合理治療。至于突然發生的新癥狀,應及時去醫院檢查,尋找原因,分清是否因心臟因素,給予對癥治療。瓣膜失靈是極少見的,但也要警惕,一旦證實的失靈,則應立即對癥治療并與醫院聯系,研究治療方案。
        H.換辨病人復查時應請有關醫院注意哪些問題
        (1)換瓣手術后病人復查的內容:
        A 了解病人的活動量,判定心功能級別。
        B 進行體格檢查,重點是血壓、心率、心律、心臟雜音、肝臟大小,浮腫情況。
        C 心臟X線檢查,了解心臟大小,心胸比率,肺血情況,并與前次X線檢查對比。
        D 心電圖檢查。
        E 超聲心動圖檢查,了解人工瓣膜活動度。
        F 血常規化驗檢查,了解有無貧血、溶血、血尿等情況。
        G 決定是否繼續進行抗凝治療,并具體指導抗凝方法。
        H 調整強心利尿藥物。
        I 查凝血酶原時間。
        (2)換瓣手術后病人發生感染性疾病時宜早期積極治療。
        在短期間投以大量廣譜抗生素或根據細菌培養結果選擇最有效的抗生素等。及早控制感染,以防感染性的心內膜炎。在應用大量抗生素時,應注意防止繼發霉菌感染,可適當應用抑制霉菌藥物;
        (3)關于強心利尿藥的應用:換瓣手術后早期常規服用洋地黃制劑(地高辛)和利尿劑、鉀鹽等,3個月后根據當時心功能情況而定,如果心功能在I—II級之間可以不用,若心功能在III級以上,則應繼續服用,一般維持心率在70—100次/分之間,癥狀減輕,下肢不浮腫為宜。
        (4)人工瓣膜損壞或失靈的判斷:
        A進行性心音及心臟雜音的變化。
        B進行性心功能惡化,內科控制無效。
        C內臟(如腦、腎、大小腸)及四肢栓塞的發生。
        D心內膜炎診斷確立。
        E溶血現象明顯。
        F超聲心動圖探得人工瓣活動度變差。
        上述情況有2條以上同時存在,即應懷疑人工瓣失靈,須考慮是否再次手術置換新瓣。
        I.風濕性心臟病注意事項
        風濕性心臟病(簡稱風心病)是常見的一種心臟病,是風濕病變侵犯心臟的后果,表現為瓣膜口狹窄和/或關閉不全,患者中女多于男。受損的瓣膜以二尖瓣為最常見,也可以幾個瓣膜同時受累,稱為聯合瓣膜病變。由于瓣膜炎癥反復發作,瓣膜增厚并縮短、粘連和纖維化造成瓣膜關閉不全和狹窄。早期可無癥狀,隨時間的推移產生心臟增大、心率失常,一般經過10~15年逐步出現心力衰竭。因此對患風心病者應注意休息和在醫師指導下治療。有的病人應作手術治療。
        注意事項:
        1. 注意休息,勞益結合,避免過重體力勞動。但在心功能允許情況下,可進行適量的輕體力活動或輕體力的工作。
        2. 預防感冒、防止扁桃體、牙齦炎等。如果發生感染可選用青霉素治療。對青霉素過敏者可選用紅霉素或林可霉素治療。
        3. 心功能不全者應控制水分的攝入,飲食中適量限制鈉鹽,每日以10克(2錢)以下為宜,切忌食用鹽腌制品。
        4. 服用利尿劑者應吃些水果如香蕉,橘子等。
        5. 房顫的病人不宜作劇烈活動。應定期門診隨訪;在適當時期要考慮行外科手術治療,何時進行,應由醫生根據具體情況決定。
        6. 如需拔牙或作其他小手術,術前應采用抗生素預防感染。
      三.冠心病:
        A.什么是冠心病?及其診治
        冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是指冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。我國冠心病發病率正在逐漸上升,已成為嚴重影響勞動力和威協生命的主要疾病。患者一旦患有該病,不僅反復受到心絞痛的折磨,逐漸喪失工作能力,而且心理上更是經常處在對心肌梗塞的恐懼之中。
      內科治療雖有一定的效果,但伴隨的各種限制常使患者的生活質量很差。目前,由于冠狀血管造影和人工心肺機體外循環技術的不斷改進,冠狀動脈外科已廣泛應用于臨床。凡在合理的藥物治療下不能控制的致殘性心絞痛伴左、右冠狀動脈主干狹窄及冠狀動脈多支多處病變者是最主要的適應癥。此類病員,由于預后惡劣,應爭取手術。
        冠脈搭橋術是采用病人自身大隱靜脈或胸廓內動脈連接于升主動脈和狹窄遠端冠狀動脈之間,使足夠的氧合血跨過狹窄部位直接流入狹窄遠端冠狀動脈,以供給缺血心肌,從而緩解癥狀,改善心臟功能。冠脈搭橋術是治療冠心病的一種積極有效方法,可延長病人生命,改善患者的生活質量,搭橋病人,尤其是多支冠狀動脈梗阻的重癥病人,術后生存率明顯高于單純藥物治療,隨著技術的發展,冠脈搭橋這種手術方法已變得日益安全、可靠。 
        B.冠心病有哪些危險因素?
        下列任何一個因素都可以增加您得冠心病的機會:
        吸煙 高血壓 、高血壓 糖尿病 、冠心病家族史 缺乏運動、肥胖 緊張等
        C.醫生根據什么診斷冠心病?
        如果您有冠心病的癥狀,醫生會首先為您做心電圖檢查,包括休息時及運動時(活動平板或蹋車試驗)心電圖(ECG),如有條件,還可能做超聲心動圖(UCG)及心臟同位素檢查(ECT);如這些檢查提示您的心臟供血不足,醫生會建議您進一步做“冠狀動脈造影”檢查。
        .為什么要做冠狀動脈造影?冠狀動脈造影是怎樣進行的?
        心電圖、心電圖運動試驗、以及同位素心肌灌注掃描都是診斷冠心病的間接方法,有一定的局限性。有時,您的冠狀動脈可能確實已經有狹窄,但心電圖檢查也許發現不了;即使心電圖或同位素均提示有心肌缺血,也只能幫助醫生下診斷,醫生仍無法知道冠狀動脈具體的病變部位、范圍、程度等。只有在為您做了“冠狀動脈造影”后,醫生才能給您提供最準確的治療意見。
        “冠狀動脈造影”是心臟導管檢查的一種,已經有幾十年的歷史。醫生用一種特制的細管子(直徑僅2-3毫米),從您的大腿根處的血管插入,將造影劑注射進您的冠狀動脈,同時用X光照相機拍下您的冠狀動脈形態的電影,醫生將反復分析您的冠脈電影,判斷有無狹窄及狹窄的程度,然后醫生將告訴您最好的治療方法。
        .冠心病有哪些治療方法?
        冠心病的治療方法有三種:藥物治療、內科介入治療、外科搭橋手術或激光心肌打孔術。
      內科藥物治療,包括應用抗血小板制劑如“阿司匹林、抵克力得”;硝酸鹽制劑如“消心痛、硝酸甘油”等;b 受體阻滯劑如“心得安、美多心安、氨酰心安”等;鈣拮抗劑如“心痛定、硫氮唑酮”等;必要時還要應用抗凝制劑如“肝素、華法令”等。
        如果冠狀動脈狹窄程度較重,上述藥物治療并不能減輕狹窄程度,因而療效往往有限,可以說,藥物治療并不能有效地防止心肌梗塞的發生。因此,在條件許可的情況下,任何一名冠心病患者都應該了解自己的病除了吃藥外還有其他可能的治療辦法,這就是:“冠狀動脈球囊擴張成形術”以及在此基礎上的“冠狀動脈支架植入術”、還有外科的“冠狀動脈搭橋術(CABG)”、“激光心肌打孔術”。
        要知道您的冠心病是否可以做“冠狀動脈球囊擴張成形術”以及在此基礎上的“冠狀動脈支架植入術”、或者“冠狀動脈搭橋術(CABG)”,就必須先做冠狀動脈造影檢查。
        F.什么是冠狀動脈搭橋術(CABG)?
        經過冠狀動脈造影后,如果發現冠狀動脈病變復雜(如多支病變、彌漫性病變、左主干病變等),不適合行PTCA術時,根據具體情況,醫生會建議病人做外科冠狀動脈搭橋手術。
        簡單地講,冠脈搭橋手術一般多是要從腿部取一根血管(大隱靜脈)或其他地方血管,一頭與主動脈根部接通,另一頭與狹窄部位遠端的冠狀動脈接通,這樣,血液就可以繞過狹窄處直接流到遠端的冠狀動脈內,從而改善心肌供血。搭橋的根數多少,取決于有幾處狹窄。雖然搭橋手術屬心臟外科大手術,需要在全身麻醉、開胸、體外循環狀態下進行,手術創傷較大,術后恢復也相對較長,但它可以改善患者的生活質量,提高冠心病患者的生存率。
        G.冠心病是如何形成的?
        脂肪(膽固醇)可以在動脈壁內逐漸沉積,使得動脈管腔變窄甚至堵塞,造成流向心肌的血流減少;脂肪在動脈壁內沉積的過程叫“動脈粥樣硬化”,由動脈粥樣硬化引起的心臟病叫冠心病。粥樣斑塊的形成甚至從兒童時期就開始了。
        當斑塊僅使冠狀動脈管腔輕度狹窄時,可能在休息時并無自覺癥狀,或在活動量加大時出現胸悶、胸部壓迫感。當血流明顯減少時,心肌嚴重缺氧,嚴重的癥狀如胸痛(心絞痛)、心肌梗塞、或心跳不規則(心律失常)就可能發生。心肌梗塞是由于冠狀動脈突然完全閉塞(在原來狹窄的基礎上,粥樣斑塊表面破損,血栓形成,也可能同時有血管痙攣,血栓最終完全堵住血管)造成部分心肌壞死。因此,冠狀動脈狹窄的程度越重、斑塊表面越不完整、體內形成血栓的因素過強,就越容易得心肌梗塞。心肌梗塞是心血管疾病中最為嚴重的情況之一,對病人的生命、工作能力及生活質量造成極大的危害。
        .冠心病注意事項
        由于供應心臟營養的血管--冠狀動脈發生粥樣硬化病變,引起血管管腔狹窄甚至堵塞,導致心肌缺血、缺氧和影響心臟的功能,從而產生的心臟病稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱為冠心病。主要表現為心絞痛、心律失常、心力衰竭,可能猝死。心電圖、心肌酶測定、冠狀動脈造影能進一步明確診斷。控制血壓、血脂、體重和戒煙能有效防止冠心病的發生和發展。病人應在醫師指導下服用抗心絞痛和抑制血小板聚集的藥物,必要時可作冠狀動脈成形術和主動脈-冠狀動脈旁路手術。
        注意事項:
        1. 少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物,如蛋黃、魚子、動物內臟等。少吃肉,多吃魚和豆制品,多吃蔬菜、水果。
        2. 節制飯量,控制體重。
        3. 限制食鹽的攝入,每日以10克(2錢)以下為宜。
        4. 有高血壓應長期服用降壓藥物,使血壓保持在正常或較低水平。
        5. 不吸煙,節制飲酒。
        6. 生活要有規律,避免過度緊張和情緒波動。保持大便通暢、睡眠充足。
        7. 可做輕微的體育活動,如打太極拳、做廣播操、散步等。
        8. 常備緩解心絞痛的藥物,以便隨時服用。若有持續疼痛或服藥不能緩解,應立即到醫院急診。
        I.自我保健八條守則
       一、保持血壓正常:如有高血壓嚴格控制
        (一)成人每年測血壓一次。
        正常值:收縮壓100-140毫米
            舒張壓70-90毫米
        (二)高血壓診斷標準(經非同日兩次核實)
        收縮壓達140毫米及以上或舒張壓達90毫米及以上。
        (三)早期高血壓加強預防保健,要長期觀察及加強保健。
        (四)高血壓患者采用預防保健措施血壓仍不恢復正常則需服降壓藥。用藥要按醫囑,按時服藥,不可遺忘:每月找有關醫生復查,找出最佳降壓藥及服法,長期堅持,保持血壓正常,不可自行停藥。
        (五)老年高血壓收縮壓不可降得過低,要由醫生指導用藥。
        (六)年輕、血壓特高且常波動,應進行詳細檢查,除外有特定原因的繼發性高血壓。
        (七)高血壓是冠心病和腦卒中的重要發病因素,必須早發現、早治療,長期控制,不要等閑視之。
       二、保持體重正常、預防肥胖超重
        (一)公式為:身高厘米數-105=體重公斤數。上下差不可超過10%,超過10%為偏胖,20%為肥胖。
        (二)肥胖是高血壓、冠心病、腦卒中的重要發病因素,必須控制。
        (三)控制方法:食不過飽,不吃肥肉,少吃糖果零食。增加體育鍛煉。逐漸減肥,保持不復發。
       三、保持血脂正常,預防動脈粥樣硬化
        (一)血脂正常值(每100毫升血清含量)
        血脂名稱   正常   高脂血癥
        總膽固醇   200毫克以下  240毫克以上
        高密度脂蛋白膽固醇 45毫克以上  35毫克以下
        低密度脂蛋白膽固醇 130毫克以下  160毫克以上
         甘油三酯   200毫克以下   200毫克以上
        (二)降血脂方法:不吃肥肉及內臟,少吃糖,增強體育鍛煉。無效時按醫囑服降脂藥。
       四、一定要戒煙
        煙中的尼古丁收縮小動脈,促發高血壓,煙中的一氧化碳,損傷動脈內膜細胞,加重血小板凝集,促發動脈粥樣硬化及血栓形成,是心肌梗塞和腦血栓的發病因素。吸煙者更易患心臟驟停。
        戒煙方法:
        (1)本人認識了吸煙之害,才能決心戒煙;
        (2)親友勸導監督;
        (3)到戒煙門診領用戒煙藥或貼膏。
       五、飲食講科學
        按需進食(因年齡和體力活動強度而定),食不過飽。主食米面加雜糠。豆制品常吃。不吃肥肉,少用動物油,瘦肉魚禽一日2-4兩,少吃內臟,雞蛋可一天一枚,牛奶或豆漿一杯。青菜水果多吃有益。
        食鹽日攝入6克以下為好,北京人現日均食鹽12克,減半為好(學習南方口示),醬油、咸菜都要少吃,用低鈉高鉀保健鹽有益。
        含糖多的飲料少用,糖多能增加甘油三酯,是動脈粥樣化的因素之一。
        酒可少飲,多飲有害,不飲為好,茶水是最佳飲料。
       六、體育鍛煉經常化
        生命在于運動,多動有助心血管病預防保健。運動方式及時間安排,個人自定,最好天天有運動。中青年打球、跑步、游泳、爬山,老人散步、體操、打拳,病人、老人還可在床上臥位做體操及自我按摩。
        家務勞動、工作中體力勞動、騎車上班都不能代替體育鍛煉。以坐位為主的職業人特別需要安排體育鍛煉,胖人和高血壓患者都要有適合本人的體育活動。病人要量力而為,不可超限。
       七、加強精神心理衛生,有適當的文化消遺活動
        長期精神緊張是高血壓的重要發病因素,必須學會自我調節和松馳或搞些適合的消遺,琴棋書畫音樂歌舞打球游泳都有益。偶有愁煩要自我排解,盡快消除心理損傷。保持心胸開朗,想得開,放得下。已有高血壓、冠心病的人要注意避免突然的過度興奮、悲傷、緊張或疲勞,以免發生腦出血或心臟驟停(猝死)。
       八、樹立自我保健意識,終身堅持
      治病靠醫藥,保健靠自己,心血管病的預防保健尤其如此。從青少年養成良好生活習慣,中年以后保持心血管系統正常運轉,定期檢查(45歲以前每兩年檢查一次,45歲以后每年檢查一次),發現不利因素(血壓偏高、超重肥胖,血脂升高,血糖偏高或有糖尿病,心電圖有病象等等)及時按醫生指導加強預防和治療。
        早期血壓高和動脈粥樣化都是可以逆轉的,不可失掉保健時機,人人都應做到未病早防,無病早查,有病早治。不可等待病到晚期才發現,治療代價沉重而且難以根除。
        健康就是幸福,健康就是力量,健康是建功立業的基礎,切勿等閑視之。加強自我保健,注意預防,保持主動,人人有機會,關鍵在自己。預防保健重在理解,貴在堅持,麻痹大意,后患無窮。

       

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